青少年视听保健基地
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汾阳视听
汾阳总部:宝庆路19号
浦东分部:耀华路389号
松江分部:中山中路391号~395号









     
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  青少年视听保健活动基地成员管理规则

  1. 申请条件:
    1. 年龄小于18岁的青少年。
    2. 裸眼视力小于0.5。
    3. 关注自身视觉健康,有自我保健意识。
    4. 积极参与相应活动,愿意接受视光专家辅导。
    5. 维护本活动基地合法权益及品牌形象。
  2. 成员权利:
    1. 建立视觉保健病历。
    2. 免费眼部健康状况评估及医学验光2次(限于活动基地处)。
    3. 制定个人化用眼保健方案。
    4. 检查中发现眼病,推荐相应眼科专家及专科诊治。
    5. 优先参加用眼保健科普讲座。
    6. 获取免费科普知识材料。
    7. 每半年举行抽奖活动,赠送精美礼品。
    8. 可享受8.5折优惠(不得与其他促销活动合用)
  3. 备注:
    1. 成员身份卡仅限于本人使用,不得转让。
    2. 成员身份卡使用期限:2004年5月1日~2005年4月30号。


  青少年视听保健活动基地成员申请表







姓名 性别
出生年月 联系电话
学校 所属学区
家庭住址 邮编
卡号




  视近模糊     视远模糊     飞蚊证     视疲劳
   头昏     头痛     恶心     复视







  左眼:    0.3以下     0.3~0.5    
  右眼:    0.3以下     0.3~0.5    







  球镜度数 柱镜度数 轴位
    瞳距:      
    镜片材质:
    视力变化情况:每年增加
    其他眼病:      有        

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